Болезнь Лайма у взрослых. Клинические рекомендации.
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Болезнь Лайма у взрослых. Клинические рекомендации.». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Случаи заболевания болезнью Лайма регистрируются на обширной территории Евразии и широко распространены в лесной и лесостепной зонах России. В природных очагах возбудители болезни Лайма циркулируют между клещами и дикими животными.
- Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводится пациентам при наличии очаговой неврологической симптоматики, с судорожным синдромом.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
- Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении центральной нервной системы
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
- Рекомендуется проведение магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении центральной нервной системы
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
- Электрокардиограмма (ЭКГ) проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении сердечно-сосудистой системы
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
- Эхокардиография (Эхо-КГ) проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении сердечно-сосудистой системы.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
- Холтеровское мониторирование проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении сердечно-сосудистой системы
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
- Ультразвуковое исследование суставов (УЗИ суставов) проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении опорно-двигательного аппарата
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
- Рентгенография суставов проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении опорно-двигательного аппарата
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
- Сцинтиграфия суставов проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении опорно-двигательного аппарата
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями
Больные со среднетяжелым течением болезни Лайма подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар на всех стадиях заболевания. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и явлений интоксикации) могут лечиться дома. В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдрома и тяжести. Все укушенные клещами и переболевшие болезнью Лайма подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет.
Диспансеризация осуществляется инфекционистом или врачом общей практики. Больные и лица после укуса клеща через 3, 6, 12 месяцев и через 2 года должны обследоваться клинически и серологически. По показаниям назначаются консультации кардиолога, ревматолога, невропатолога, проводят ЭКГ — исследование, исследование крови на СРБ, ревматоидный фактор. Особого внимания заслуживают беременные, укушенные клещом. В связи с отсутствием средств специфической профилактики и известным тератогенным действием боррелий на ранних сроках беременности вопрос сохранения беременности целесообразно решать индивидуально.
При возникновении поздних проявлений боррелиоза пациенты лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом, кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом, ревматологом).
Особенно остро проблема хронической формы боррелиоза стоит в США, где Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America, IDSA) до последнего времени вообще отрицало его существование. Лишь в 2019 г. было официально признано, что после лечения болезни Лайма у части пациентов может длительно сохраняться ряд неспецифичных симптомов. Однако без клинических доказательств наличия у пациента живых боррелий IDSA не рекомендует связывать подобные симптомы непосредственно с перенесенным заболеванием и проводить дополнительные курсы антибиотикотерапии. Соответственно, страховые компании отказываются оплачивать лечение людям, страдающим «несуществующей болезнью».
С такой позицией не согласны тысячи людей в США, годами страдающие от тяжелых заболеваний, которые они связывают с последствиями клещевых инфекций. Хроническая болезнь Лайма впервые была отмечена в США еще 45 лет назад: по некоторым оценкам, число таких больных сегодня достигает 400 тыс. человек. Эти люди совместно с некоторыми врачами организовали Международное общество борьбы с болезнью Лайма и ассоциированными заболеваниями, которое предлагает применять агрессивную антибиотикотерапию при подозрении на то, что наблюдаемые болезненные симптомы вызваны боррелиозной инфекцией.
Появление термина болезнь Лайма связано с американским городом Лайм, где в 1975 году медики впервые обратили внимание на нетипично протекающий артрит у детей и взрослых. В 1977 году исследователи заметили связь между ним и иксодовыми клещами Ixodes scapularis, а в 1982 году Вилли Бургдорфер описал возбудителя болезни Лайма – боррелию из семейства спирохет, которую позже назвали в честь первооткрывателя Borrelia burgdorferi. Сегодня известно 5 видов боррелий, вызывающих болезнь Лайма: Borrelia miyamotoi, Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis и Borrelia spielmanii. Кроме того, имеется свыше 100 разных штаммов, распространенных в США, и более 300 – по миру. Некоторые из них имеют повышенную стойкость к антибактериальным препаратам.
Распространителями болезни Лайма являются клещи, а также оленьи кровососки. Попадая в кровь человека, боррелия, благодаря своей спиральной форме, может проникать в самые разные ткани организма, вызывая мультиорганные и мультисистемные поражения. Серологическую диагностику боррелиоза начали делать с 1984 года. В 1997 году на рынок вышла первая вакцина против этого возбудителя, однако спустя 4 года ее производство прекратили из-за значительных побочных эффектов.
Интересно, что около 60 % генома Borrelia burgdorferi было найдено в останках человека, погибшего в Альпах почти 5300 лет назад. Как видим, этот микроорганизм давно существует в природе и представляет опасность для людей, однако выявлен он был сравнительно недавно. Болезнь Лайма может диагностироваться у домашних кошек и собак, но человек не может заразиться от них даже при тесном контакте.
Диагностика болезни Лайма
На ранней стадии главным признаком заболевания является наличие эритемы в месте укуса клеща и гриппоподобное состояние. Для более точной диагностики, особенно когда болезнь приобретает устойчивый характер, выполняют следующие анализы:
- ПЦР-исследование;
- иммуноферментный анализ;
- анализ на реакцию иммунофлюоресценции;
- микроскопическое исследование.
Дополнительно назначаются такие исследования:
- УЗИ пораженных органов;
- ЭКГ;
- рентгенологическое исследование суставов;
- люмбальная пункция;
- ЭЭГ;
- биопсия кожи;
- пункция суставов.
Осложнения заболевания, прогноз
Своевременно начатое лечение болезни Лайма антибиотиками дает хорошие результаты, симптоматика довольно быстро исчезает, однако у некоторых пациентов в течение нескольких месяцев после завершения терапии могут наблюдаться суставные боли и судороги, повышенная утомляемость, проблемы с памятью и концентрацией внимания. Это явление получило название пост-лаймового синдрома. В связи с этим некоторые врачи увеличивали длительность приема антибиотиков, однако исследования доказали нецелесообразность подобного подхода.
В западной прессе можно встретить публикации о хроническом боррелиозе, однако официальная медицина наличие такой формы болезни не признает. Существует только острая форма, а то, что называют хронической болезнью Лайма, связано с синдромом хронической усталости, диагностика и этиология которого до конца не изучена, но большинство исследователей не связывают его с боррелией.
Болезнь Лайма излечима, если терапия была начата своевременно, однако при глубоких неврологических и суставных поражениях полного выздоровления не наступает, возможна даже инвалидность. После терапии больным рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении года с регулярным клинико-лабораторным обследованием и привлечением профильных специалистов.
Поликлиника Отрадное — крупнейший многопрофильный медицинский центр Москвы.
На 4 этажах в одном здании оказывается около 3500 видов медицинских услуг для взрослых и детей. Более 80 врачей обслуживают тысячи пациентов в месяц.
Услуги центра доступны для всех слоев населения, а
В нашей клинике имеется диагностическая база для проведения полного обследования, а хирурги выполняют операции как амбулаторно, так и в хорошо оснащенном стационаре.
У нас также доступен широкий спектр физиотерапевтических и стоматологических услуг. А вернуть красоту помогут современные косметологические методики.
Профессионализм наших врачей и теплое человеческое отношение создают все условия для быстрой и качественной диагностики, лечения и реабилитации.
Интерпретация результатов анализов носит информационный характер, не является диагнозом и не заменяет консультации врача. Референсные значения могут отличаться от указанных в зависимости от используемого оборудования, актуальные значения будут указаны на бланке результатов.
Положительный результат исследования говорит о текущем или имевшем место в прошлом заболевании. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены присутствием в крови специфических антител при заболеваниях, вызываемых спирохетами (сифилис, возвратный тиф), низкий уровень антител возможен при инфекционном мононуклеозе, гепатите B, системной красной волчанке, заболеваниях периодонта и у 5-15 % здоровых лиц, проживающих в эндемичных районах.
Отрицательный результат может быть при отсутствии инфекции, при проведении исследования в ранние сроки после инфицирования (серонегативный период).
На основании только серологических исследований нельзя определить необходимость назначения лечения и нельзя оценить эффективность терапии, эти проблемы должны решаться индивидуально с учётом клинических данных.
Единица измерения: Ед
Референсные значения:
- 0,9–1,1 – сомнительный
- ≥1,1 – положительный
Эпидемиология и механизм развития болезни
Переносчиками болезни выступают иксодовые клещи, которые повсеместно обитают на территории РФ и проявляют максимальную активность в мае-июне. Они заражаются возбудителем при укусе крупного рогатого скота и других животных, выступающих основными хозяевами боррелий. В организме насекомого инфекция живет длительное время и может передаваться самкой потомству.
Человек заражается боррелиозом при укусе клеща. Бактерии проникают в кровоток вместе со слюной паразита, которая обильно выделяется в момент его прикрепления к коже. Помимо основного пути передачи, описаны случаи внутриутробного заражения плода от больной матери. В такой ситуации возбудители передаются через плаценту.
Инкубационный период боррелиоза варьирует в широком диапазоне от 24 часов до 6 месяцев. У большинства пациентов он составляет около 2 недель. Патологическое действие клещевых боррелий вызвано как местными реакциями в области укуса насекомого, так и системными воздействиями, которые обусловлены токсическими липополисахаридами бактерий и образованием иммунных комплексов.
Патогенез имеет типичную стадийность развития. Сначала наблюдается локализованная инфекция, когда поражающее действие возбудителя боррелиоза реализуется в области входных ворот — клещевого укуса на коже. Далее происходит диссеминация инфекции с током крови и лимфы, а также через периферические нервы. На этом этапе патогены проникают через внутреннюю выстилку сосудов и гематоэнцефалический барьер, могут поражать различные внутренние органы. При прогрессировании патологии наблюдается персистенция возбудителей, что соответствует хронической инфекции. Живые боррелии встречаются в разных тканях организма, причем они могут длительное время никак себя не проявлять и активизироваться только при ухудшении общего состояния здоровья.
- Белов Б. С., Ананьева Л. П. Болезнь Лайма: современные подходы к профилактике, диагностике и лечению (по материалам международных рекомендаций 2020 г.) //Научно-практическая ревматология. – 2021. – Т. 59. – №. 5. – С. 547-554.
- Баранова Н. С. и др. Поражение нервной системы при Лайм-боррелиозе // Терапия. – 2021. – Т. 7. – №. 5. – С. 51-59.
- Романова М. М. НЕЙРОБОРРЕЛИОЗ (БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА) — ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ // Вселенная мозга. – 2020. – Т. 2. – №. 4. – С. 56-59.
- Банадыга Н. В. Болезнь Лайма у детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. Восточная Европа. – 2019. – Т. 7. – №. 2. – С. 374-384.
- Крамарев С. А., Гречуха Е. А. Актуальные вопросы болезни Лайма. Обзор современных международных рекомендаций // Актуальная инфектология. – 2019. – Т. 7. – №. 5. – С. 284-289.
- Марченко М. В. Болезнь Лайма: клиника, диагностика, лечение // Актуальная медицина. – 2018. – С. 393-397.
Общая информация об исследовании
Этот тест выявляет антитела к Borrelia burgdorferi, которые вырабатываются организмом в ответ на заражение. То есть их наличие означает, что человек был инфицирован этими бактериями.
B. burgdorferi относится к группе спирохет и вызывает клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).
Человек заражается, если его укусил клещ, который сам был инфицирован B. burgdorferi.
Иксодовые клещи, переносчики боррелиоза, очень распространены, в умеренном поясе Северного полушария они встречаются повсеместно. Чаще всего заражение людей происходит в период активности клещей – весной и летом.
Инкубационный период боррелиоза составляет несколько недель. На ранних стадиях могут наблюдаться следующие симптомы: усталость, озноб, головные боли. Также при боррелиозе иногда возникает характерная сыпь – мигрирующая эритема (кольцевидное покраснение кожи, которое постепенно расширяется). Если болезнь не лечить, то возможны серьезные проблемы: боль в суставах, менингит, онемение конечностей, паралич лицевого нерва, расстройства памяти и (в редких случаях) поражения глаз и сердца. Терапия болезни, как правило, эффективна.
При инфицировании лимфоциты человека начинают вырабатывать антитела – специальные белки (иммуноглобулины), которые должны нейтрализовать бактерии. Первыми в крови появляются иммуноглобулины M (IgM), но постепенно их концентрация уменьшается. Через некоторое время возникают антитела другого типа – иммуноглобулины G (IgG). Их можно выявить через несколько недель после инфицирования, а максимального уровня они достигают через 4-6 месяцев. Таким образом, антитела IgM указывают на недавнее заражение, а иммуноглобулины G подходят для более поздней диагностики.
Количество антител выражают в виде титра. Титр – это максимальное разбавление раствора, при котором в нем еще обнаруживаются антитела. Например, титр 1:16 означает, что, если сыворотку крови разбавить в 16 раз, в ней еще можно обнаружить антитела (а если разбавить сильнее – антитела уже не детектируются).
Титр называют высоким (например, 1:612) или низким (например, 1:4), конкретное его значение зависит от чувствительности метода.
Высокий титр с большей вероятностью указывает на заболевание, которое протекает в настоящее время (а не то, которое было в прошлом). Важно помнить, что титр не пропорционален тяжести заболевания, ведь речь идет не о количестве бактерий, а о количестве антител против них.
Выявление антител рекомендуется проводить в два этапа. Первый шаг – это измерение титра антител IgM и IgG. Если результат положительный или неоднозначный, то нужно сдать еще один анализ – иммуноблот.
В 1922 году французские врачи Гарин (Ch. Garin) и Бужадо (A. Bujadoux) описали пациента с менингоэнцефалитом, сочетавшимся с радикулоневритом и постепенно мигрирующими пятнами на коже [2].
В 1930 году шведский дерматолог Свен Хеллерстрём установил, что эти симптомы связаны с предшествующим укусом клеща. В 1941 году немецкий невролог Альфред Баннварт (1903–1970) опубликовал свои наблюдения пациентов с аналогичными симптомами, но хроническим течением заболевания. А в 1948 году шведский микробиолог Карл Леннхофф обнаружил спирохеты в образцах кожи, пораженной мигрирующей эритемой.
Кожные поражения, возникающие при хроническом клещевом боррелиозе, впервые были описаны еще в конце XIX — начале XX века, правда как самостоятельные нозологические единицы (австрийскими дерматологами Фердинандом Геброй и Морицем Капоши в 1883 году, немецким врачом Альфредом Бухвальдом в 1886 году, австрийским дерматологом Филиппом Йозефом Пиком в 1894 году, немецкими дерматовенерологами Карлом Герксгеймером и Куно Гартманном в 1902 году). В то время их даже не связывали с укусом клеща.
Общность всех этих заболеваний была открыта относительно недавно, после того, как 1 ноября 1975 года в городке Лайм (штат Коннектикут, США) сразу у двоих детей врачи диагностировали внезапно развившийся «ювенильный ревматоидный артрит». Потом с теми же жалобами (болью в суставах и характерными мигрирующими пятнами на коже) обратились несколько взрослых. В 1977 году ревматолог Аллен Стир (Allen C. Steere) и сотрудники Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) провели обследование и выявили, что в городе Лайм диагноз «ювенильный ревматоидный артрит» поставили 25% жителей. Также они установили, что болезнь возникает после укуса клеща.
Возбудитель болезни Лайма был выделен в 1982 году микробиологами Вилли Бургдорфером (Швейцария) и Аланом Барбуром (США). В честь швейцарского ученого и назвали эту разновидность боррелий — Borrelia burgdorferi.
То, что синдром, описанный Гарином, Бужадо и Баннвартом, и болезнь Лайма — боррелиоз имеют общую природу, установили в 1984 году [1]. В нашей стране инфекция впервые была серологически верифицирована в 1985 году у больных в Северо-Западном регионе [7].